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Get Help
Solicitud del Fondo de Ayuda de Stone Mountain Covid-19 (español)
Por favor, rellene el siguiente formulario.
Información del solicitante
Código de registro
Si recibió una tarjeta postal o una carta nuestra, ingrese su código aquí. Si no es así, déjelo en blanco.
Jefe de Casa
*
Nombre
Segundo
Apellido
Sufijo
Numero de Seguridad Social (si no existe entre 11111)
Los últimos 5 dígitos
Fecha de Nacimiento
*
Mm
Dd
Año
Sexo
*
select one
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Raza
*
Nativo de Norte América
Asiático
Afroamericano
Blanco
Hispano/Hispano, Latino/Latino
Nativo de Hawái
Desconocida
Dirección de correo electrónico
Dirección
*
Calle
Calle 2
Ciudad
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Northern Mariana Islands
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Armed Forces Americas
Armed Forces Europe
Armed Forces Pacific
Estado
Código Postal
Cuánto tiempo ha vivido en esta dirección?
Nombre de los departamentos
Si corresponde
Número de teléfono primario
*
Número de teléfono del trabajo
Otro número de teléfono
Estado civil
*
Seleccione uno
Soltero/a
Casado/a
Separado/a
Divorciado/a
Pareja sin Casarse
Viudo/a
Abandonado/a
Otra información
Empleador
Tiempo completo
Tiempo parcial
Cuánto tiempo empleado:
Empleador anterior:
Cuánto tiempo empleado:
Afiliación a una Iglesia (si existe)
Esto no afecta al estado de la solicitud
Cónyuge / Otro Adulto (si corresponde)
Nombre Apellido
Nombre
Segundo
Apellido
Numero de Seguridad Social (si no existe entre 11111)
Los últimos 5 dígitos
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Raza
Nativo de Norte América
Asiático
Afroamericano
Blanco
Hispano/Hispano, Latino/Latino
Nativo de Hawái
Desconocida
Información del hogar
Número total habitantes en la casa
*
Número de niños
*
select one
Ninguno
Uno
Dos
Tres
Quatro
Cinco
Seis o más
Otros dependientes
*
select one
Yes
No
Indique el nombre y apellido, la fecha de nacimiento y el sexo de cada miembro adicional en su hogar. (No incluya a los niños dependientes aquí. Puede ingresar su información más adelante).
Niño 1
Nombre Apellido
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Información para niños
Niño 1
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 2
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Información para niños
Niño 1
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 2
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 3
Nombre
Apellido
Niño 3
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Información para niños
Niño 1
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 2
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 3
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 4
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Información para niños
Niño 1
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 2
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 3
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 4
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 5
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Información para niños
Niño 1
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 2
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 3
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 4
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 5
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Niño 6
Nombre
Apellido
Fecha de Nacimiento
Mm
Dd
Año
Sexo
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Prefiere no decir
Si tiene más de 6 niños viviendo en su hogar, termine de enumerar el resto de los nombres a continuación:
Propósito de la solicitud
Ha sido ayudado por San Vicente de Paul en Georgia?
*
Sí
No
Por favor, describa acerca de su situación y la cantidad que está solicitando
*
Incluya las circunstancias que lo llevaron a esta situación y otros detalles relacionados con su necesidad de asistencia. TENGA EN CUENTA: LAS FACTURAS DE ELECTRICIDAD NO CALIFICAN PARA LA ASISTENCIA BAJO ESTE FONDO.
Confirmo que COVID-19 ha afectado mi situación de emergencia.
*
Por favor, seleccione la razón:
Pérdida de empleo
Pérdida de salarios o pérdida de horas de trabajo
Prueba COVID-19 positiva
Prueba COVID-19 positiva
Pérdida de salarios/empleo debido a tener condiciones de salud de alto riesgo en caso de contraer el COVID-19
Otro: por determinar
impacto
Ejemplo: Pérdida de empleo/carta de terminación, declaración de desempleo, prueba positiva de covid-19. Toda la documentación debe tener el nombre del solicitante. Si no puede subir esta información en este momento, dile a la persona que lo contacte en el futuro.(jpg, gif, png, pdf accepted).
Max. file size: 50 MB.
Medicare
*
Sí
No
Medicaid
*
Sí
No
SNAP (estampillas de comida)
*
Sí
No
WIC
*
Sí
No
Veteran
*
Sí
No
Ingresos (mensuales)
Pensión alimenticia
Manutención infantil
Empleo
Empleo de cónyuge/compañero de cuarto
Estampillas de alimentos
Jubilación/Pensión
Seguro Social
SSI, SSD
TANF (AFDC)
Desempleo
Beneficios para veteranos
Compensación al Trabajador
Otro
Ingresos totales
Gastos (mensuales)
Pensión alimenticia
Manutención infantil
Cuidado de Niños
Comida
Electricidad
Agua/Alcantarillado
Gas natural/Propano/Aceite de Calefacción
Teléfono
Alquiler/Hipoteca
Recetas/Médicas
Pagos de transporte/coche
Seguro (Auto, Salud, Dental, Vida)
Préstamos/Tarjeta de crédito
Cable/Satélite/Internet
Otro
Total de Gastos
Por favor, enumere las facturas pendientes que tiene actualmente:
Por favor, suba la documentación de su factura pendiente:
(Aviso de desalojo tardío/desalojo, aviso hipotecario, factura de agua o gas tardíos) *Toda la documentación debe tener el nombre del solicitante.
Drop files here or
Select files
Max. file size: 50 MB.
Por favor, suba una prueba de residencia en La ciudad de Stone Mountain:
(copia de una factura de agua o gas, copia de arrendamiento firmada, etc. que muestra que usted es un residente de la ciudad de Stone Mountain). *El documento debe tener su nombre y dirección.
Drop files here or
Select files
Max. file size: 50 MB.
Agencias que ha solicitado ayuda en los últimos 12 meses (Por favor, proporcione información sobre todos los que correspondan):
Nombre de la Agencia
Propósito de la solicitud
Cantidad dada
Fecha
Mm
Dd
Año
Nombre de la Agencia
Propósito de la solicitud
Cantidad
Fecha
Mm
Dd
Año
Subvenciones de financiación de la Ley CARES
a mi leal saber y entender, no he recibido fondos/subvenciones de otra agencia que es parte de Dekalb County Cares Act.
*
Estoy de acuerdo
Estoy en desacuerdo
No estoy seguro
Si ha recibido fondos de otro fondo de la Ley de Cuidados del Condado de Dekalb, proporcione el nombre de la subvención / fondo, el propósito y la cantidad recibida.
Autorización para la divulgación de información confidencial:
En consideración a los servicios que la Sociedad de San Vincent de Paul, sus miembros, agentes u organizaciones afiliadas (en adelante los llamaremos "SVdP"), autorizo a SVdP a recibir, de todas y cada una de las fuentes, y a divulgar a cualquier persona u organización, cualquier información confidencial sobre mí que pueda ser necesaria o útil para SVdP y el Stone Mountain COVID-19 Relief Fund en relación con los servicios que me prestarán. Por la presente libero a SVdP y a sus socios comunitarios, de toda responsabilidad relacionada con la recepción y/o divulgación de dicha información confidencial. Además, entiendo que la divulgación de esta información no garantiza que se proporcionará asistencia, pero que sin esa información mi caso no puede ser presentado a la Sociedad de San Vicente de Paul y al Stone Mountain Covid-19 Relief Fund para su consideración. Esta versión expira 365 días después de la fecha de la firma.
*
Acepto
Firma
*
Doy permiso a St. Vincent de Paul Georgia para ponerse en contacto conmigo para futuras actualizaciones.
Estaría dispuesto a compartir mi historia de cómo me ayudó el Fondo de Socorro Stone Mountain COVID-19.
Email
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