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SVDP at Christ the King Intake Form – Spanish

Complete el siguiente formulario para enviar su solicitud de asistencia financiera. Un trabajador social voluntario se comunicará con usted por teléfono o correo electrónico. Gracias.

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Seleccione el código postal donde vive:

Si no reside en uno de los códigos postales enumerados, no será elegible para recibir asistencia a través de la Conferencia de Cristo Rey San Vicente de Paúl. Llame a la línea principal de asistencia de San Vicente de Paúl, Georgia, al 678-892-6163 para comunicarse con una Asociación local que pueda ayudarlo. También puede visitar nuestro Centro de Recursos para Clientes para Oportunidades de Empleo y Otros Recursos en www.svdpgeorgia.org/crc.

Tipo de cliente*

Nuevo cliente

Cliente recurrente

Fecha y lugar de la última visita*

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¿Tiene una dirección de correo electrónico?*

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Situación de vida

Sin hogar

Hotel/Motel/Estadía prolongada

Habitación/Pensión

Quedarse con un amigo/familia/otro

Alquiler de Apartamento

Casa propia

Dirección*

Street Address Address Line 2 City State ZIP Code

Información sobre hoteles/moteles/estadías prolongadas

Hotel/Motel/Extended Stay Name Address City State ZIP Code

Nombre del complejo de apartamentos

Si corresponde

¿Cuánto tiempo en esta dirección?

Número de teléfono principal*

¿Está empleado actualmente?*

Si

No

¿Cuánto tiempo lleva empleado?

¿Cuántas personas hay en su hogar?*

¿Cuántos niños hay en su hogar?*

Asistencia solicitada (seleccione todas las que correspondan):

Comida

Utilidad

Alquiler/Vivienda

Vale de ropa

SNAP (Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)/Cupones de Alimentos

Medicaid

WIC (Programa Especial de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Bebés y Niños)

Farmacia

¿Cuánto alquiler dice su arrendador que usted debe?

¿Cuánto tienes para tu alquiler?

Por favor, cuéntenos su situación:

Por favor, díganos un buen día y hora para ponernos en contacto con usted. Haremos todo lo posible para ponernos en contacto con usted en los próximos días. Nuestra llamada telefónica puede aparecer como "restringida", "llamada desconocida", "sin identificador de llamadas".

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To serve our neighbors with love and respect: delivering help, hope, and pathways to self-sufficiency.

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2050-C Chamblee Tucker Road
Atlanta, GA 30341

Monday - Friday:
8:30 AM – 4:00 PM

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Main: (678) 892-6160

Assistance: (678) 892-6163

Pharmacy: (770) 687-2610

info@svdpgeorgia.org

Donations: gifts@svdpgeorgia.org

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